ARRBROKK

  • FAKTA OM ARRBROKK

  • Forekommer etter tidligere kirurgiske inngrep som skyldes  svikt i det tidligere sammensydde vevet (Les mer)

  • Arrbrokk kan oppdages som en utposing (kul), med eller uten smerter  (Les mer)

  • Beste behandling av arrbrokk gjøres ved operasjon (åpen- eller kikkhullsoperasjon) hos aktuelle pasienter. Derimot kan arrbrokk behandles symptomatisk med brokkbind hos pasienter som ikke kan opereres  (Les mer)

  • Det er  relativ liten fare for komplikasjoner ved operasjon (Les mer)

  • Pasienter restituerer seg raskt etter inngrepet (Les mer)

HVA ER ARRBROKK?

Arrbrokk (Incisional hernia) er en type ventral brokk som kan komme  i etterkant av tidligere operasjoner av abdomen enten operasjonen er utført med kikkhullsmetoden eller åpen teknikk. Siden noen operasjoner må gjennomføres med relative store åpninger av selve buken, fører dette til økt risiko for svikt i bukveggens bindevev og dermed dannelse av arrbrokk. Det antas at ca 20% av store åpninger på bukveggen etter operasjoner med åpen teknikk gir arrbrokk sammenlignet med  ca 1-5% av tilfellene ved kikkhullsmetoden (1, 2). 

Det er flere faktorer som øker risikoen for utvikling av arrbrokk som f.eks valg av plassering av åpning (3), alder, overvekt, operasjoner under ikke-sterile forhold med påfølgende fare for sårinfeksjon ,pasienter med nedsatt immunforsvar, pasienter med økt blødningstendenser,  nedsatt bindevevskvalitet (bindevevs-sykdommer)og dårlig kirurgisk teknikk. 

Størrelsen på arrbrokket vil kunne variere med størrelse av defekten i bukveggen. Ofte vil det eksistere mange små åpninger i forbindelse med et kjent brokk.  Brokkene kan utvikle seg til å bli store (loss of domain) og da vil det være vanskeligere å behandle disse.(4). 

HVILKE PLAGER

Det vanligste symptomet er utbuling/utposing av magen i arrområdet. Dette kan føre til ubehag og smerter. I denne utposing vil bukinnhold (tarmer og/eller fettforkle/omentum) presses ut  ved økt trykk i buken. Særlig kan man se at buk innholdet presses ut og ikke går tilbake av seg selv igjen, ved relativt små arrbrokk. Om tarmen i utposingen festes i klem  kan dette i verste fall gi  blodsirkulasjonssvikt med påfølgende alvorlige konsekvenser. I disse alvorlige tilfellene vil pasienten få symptomer som  forandret hudenfarge over arrbrokket (lilla, rød),  sterke smerter, utspilt mage, kvalme, oppkast og ha feber. Heldigvis oppstår slike  situasjoner svært sjeldent (<1%) (5), men ved slike symptomer må vedkommende ta kontakt med nærmeste legevakt umiddelbart.

UTREDNING

En grundig klinisk undersøkelse vil danne grunnlag for videre utredning. Det er derimot ikke alltid slik at alle brokk blir oppdaget ved klinisk undersøkelse alene. Dersom man er overvektig vil klinisk undersøkelse alene gi mindre pålitelige svar (6), men ved bruk av ultralyd og CT bilder øker kvaliteten av diagnostikken hos særlig disse pasientene (6). 

 
 
 

BEHANDLING

For å bli kvitt arrbrokk må man gjennomgå kirurgi. Ved en klinisk undersøkelse vil kirurgen vurdere grunnlaget for en eventuell operasjon. I noen tilfeller kan den beste løsningen være å gå med brokkbind i stedet for operasjon.  . Dette gjelder særlig  eldre pasienter med tilleggssykdommer (komorbiditeter), pasienter med tidligere kompliserte operasjoner og  generelt pasienter uten plagsomme symptomer. Pasienter med store defekter/omfattende plager henvises til sentraliserte klinikker med spesiell kunnskap i rekonstruksjon/oppbygging av bukveggen.

Doctor taking blood pressure of older patient

OPERASJON FOR ARRBROKK

ÅPEN OPERASJON FOR ARRBROKK

Historisk sett  har det å lukke store defekter i bukveggen vært en kirurgisk utfordring.  Det å suturere bukåpninger uten forsterkning med kunstig nett gir dessverre  høy residivfrekvens av arrbrokk på samme sted på grunn av mye tensjon.  Innføring av blant annet kunstige nett og tensjonsfrie teknikker , har gitt bedre resultater. Anatomien i bukveggen har vært et fokusområde, og flere ulike metoder har oppstått i seinere tid, med fokus på bruk av vev i bukveggen for å lage gode lukkinger og dermed hindre residiv av brokk(7). I nyere tid er også bruk av Botox gjort for å oppnå tensjonsfri lukking (8). 

Det finnes flere ulike metoder for å legge nett i bukveggen hvilket gjør sammenligning av metoder noe vanskeligere.  Hvilken metode som er valgt styres ofte av kirurgens erfaringer og preferanse. Åpen kirurgi fører til høyere infeksjonsfare, økte smerter og blødninger enn kikkhullsmetode (10), men har gitt gode resultater  som god lukking av brokkåpning og god livskvalitet (QoL) etter 6 måneder (9). Majoriteten av kompliserte arrbrokkoperasjoner gjennomføres med åpen teknikk (11). 

LAPAROSKOPISK (KIKKHULL) OPERASJON FOR ARRBROKK

Kikkhullsmetoden har gradvis økt i omfang siden 1993(9,11) på grunn av at det ble rapportert om kortere rekonvalesens , mindre smerter,  kortere sykehusinnleggelse, mindre infeksjonsfare, mindre blødningsfare og bedre kosmetisk resultat (9) enn åpen kirurgi. Ulempene ved kikkhulls metoden vil derimot være: lengre operasjonstid,  mer spesialiserte helsepersonell , økte kostnader, økt fare for skade på indre organer og for sammenvekst av organer i nettet (9).  En kontraindikasjon for kikkhullsmetoden er  hvis pasient har hatt flere inngrep (mer enn 2) og/eller tidligere større problemer som infeksjon i bukhulen (9). I disse tilfeller kan åpen operasjon være en bedre løsning. 

Ved oppstart av lapraskopisk metode var vanlig praksis å legge nett innenfor bukhinne (intra peritoneal onlay mesh = IPOM). Dette ble gjennomført uten lukking av selve brokkåpningen. I den senere tid har det vært påvist at lukking av brokkåpningen før nettpåføring gir mindre komplikasjoner på selve brokkstedet som mindre væskeansamlinger (seroma) og mindre utbuling/utposing (12). Innleggelse av nett inn i bukveggen har blitt økende for å minske ytterligere problemer med nett liggene inne i bukhulen (15). Det har også vært vanlig å bruke flere teknikker under en operasjon. For eksempel bruker man ofte endoskopisk komponent separasjon og Botox-injeksjoner henholdsvis for å snitte bukveggen delvis og tensjonsdempende, sammen med både kikkhullsmetoden og med åpen kirurgi  (13,14)

Det finnes et godt utvalg av kunstige  nett til bruk ved kirurgiske inngrep ved arrbrokk (13). 

MULIGE KOMPLIKASJONER VED BROKKOPERASJON

Det kan oppstå komplikasjoner ved operasjon som ved alle kirurgisk. Hovedsakelig består disse av: 

1) Blødning kan forekomme etter arrbrokkoperasjon, men oppstår  sjeldent.

2) Infeksjon forekommer sjeldnere ved kikkhullskirurgi enn åpen operasjon, henholdsvis rundt 3% vs. 10% av tilfellene (13).

3) Langvarige smerter kan oppstå etter inngrep , men forekommer  sjeldent . 

4) Seroma (væskeansamling i brokksekk) forekommer hyppig (rundt 30% av tilfellene) etter kikkhullskirurgi for arrbrokk (13). I de aller fleste tilfeller vil seroma forsvinne av seg selv, men prosessen kan ta noen  uker og måneder. Heldigvis har ny teknikk ved  lukking av brokkåpningen ført til mindre utvikling av seroma. 

5) Pseudobrokk eller utbuling/utposing i brokkområdet , oppstår når selve nettet trykkes ut i brokkåpningen. Dette kan medføre smerter og et uakseptabelt kosmetisk resultat. Kirurgisk lukking av brokkåpningen  vil derfor minske faren for pseudobrokk. Etter IPOM metoden uten stenging av brokk åpningen vil dette fenomenet forekomme i opptil 20% av tilfellene(13)

 

ANBEFALINGER ETTER OPERASJON

ETTER OPERASJONEN

Det er anbefalt å ikke gjennomføre tyngre, belastende aktiviteter eller tung løft de første 4-6 ukene etter operasjonen. Pasienten vil kunne være stå oppreist og å gå når anestesi er ut av kroppen. Inngrepene kan gi  moderate  smerter, og særlig de første dagene etter inngrepet. Pasienten vil som regel bli liggende til observasjon det første døgnet og kan få behandling mot sine smerter. I tillegg vil pasienten få med seg en e-resept på smertestillende ved avreise som kan hentes ut på hvilket som helst apotek. Det er gunstig at pasienten kommer seg opp og beveger seg (ved f.eks. gåing og andre dagligdagse aktiviteter) så snart som mulig etter inngrepet. Som sagt, bør  tunge løft unngås da dette vil øke buktrykket på et ugunstig vis.  Operasjonsområdet tåler hoste og press ved toalettbesøk. Ved hoste kan det være bra å støtte mot området med hånden for å minske smertene og trykkbelastningen på området. I tillegg anbefaler vi at brokkbind (gjerne 2-3 delt) brukes i tilhelingsperioden for å hjelpe mot smertene og forebygge væskeansamlinger(seroma). 

De første to ukene er det anbefalt å gå turer. Da kan det vært fint å begynne med korte turer for deretter å forlenge disse etter hvert som pasientens form tilsier det. Etter 2 uker kan man begynne å jogge og sykle, men kun lette økter som ikke trigger smerter. Intensiteten i treningen kan øke gradvis etter 4 uker inntil vanlig aktivitet gjenvinnes ca. 6 uker post-operativt.

Hvis komplikasjon oppstår kan dette opplegget bli endret i samråd med behandlende spesialist.

 

REFERANSER

  1. Holihan JL, Chen JS, Greenberg J, Hehir D, Johnston SM, Marcus D, Ryan H, Tsuda S, Liang MK. Incidence of Port-Site Hernias: A Survey and Literature Review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016 Dec;26(6):425-430.

  2. Kössler-Ebs JB, Grummich K, Jensen K, Hüttner FJ, Müller-Stich B, Seiler CM, Knebel P, Büchler MW, Diener MK. Incisional Hernia Rates After Laparoscopic or Open Abdominal Surgery-A Systematic Review and Meta-Analysis. World J Surg. 2016 Oct;40(10):2319-30.

  3. Lawrence Lee, Maria Abou-Khalil, Sender Liberman, Marylise Boutros, Gerald M. Fried, Liane S. Feldman Incidence of incisional hernia in the specimen extraction site for laparoscopic colorectal surgery: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc (2017) 31:5083-5093

  4. S. G. Parker, S. Halligan, S. Blackburn, A. A. O. Plumb, L. Archer, S. Mallett, A. C. J. Windsor. What Exactly is Meant by ‘‘Loss of Domain’’ for Ventral Hernia? Systematic Review of Definitions. World J Surg. Puplished online 05. september 2018. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4783-7

  5. Michael T. Fitch and David E. Manthey. Abdominal Hernia Reduction. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, Chapter 44, 897-903. 7. Edition. Elsevier 2018.

  6. L. F. Kroese, D. Sneiders, G. J. Kleinrensink, F. Muysoms, and J. F. Lange. Comparing different modalities for the diagnosis of incisional hernia: a systematic review. Hernia. 2018; 22(2): 229–242. Published online 2018 Jan 11.

  7. Luciano Tastaldi, MD, Hemasat Alkhatib, MD. Incisional Hernia Repair, Open Retromuscular Approaches. Surg Clin N Am 98 (2018) 511–535

  8. Alam NN, Narang SK, Pathak S, Daniels IR, Smart NJ. Methods of abdominal wall expansion for repair of incisional herniae: a systematic review. Hernia. 2016 Apr;20(2):191-9. 

  9. Francesco Basile, Antonio Biondi, Marcello Donati. Surgical approach to abdominal wall defects: history and new trends. International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S20–S23.

  10. Ahonen-Siirtola M, Rautio T, Ward J, Kössi J, Ohtonen P, Mäkelä J. Complications in Laparoscopic Versus Open Incisional Ventral Hernia Repair. A Retrospective Comparative Study. World J Surg. 2015 Dec;39(12):2872-7.

  11. Alan L Vorst, Christodoulos Kaoutzanis, Alfredo M Carbonell, and Michael G. Evolution and advances in laparoscopic ventral and incisional hernia repair. FranzWorld J Gastrointest Surg. 2015 Nov 27; 7(11): 293–305.

  12. A. Tandon, S. Pathak, N. J. R. Lyons, Q. M. Nunes, I. R. Daniels and N. J. Smart. Meta-analysis of closure of the fascial defect during laparoscopic incisional and ventral hernia repair. BJS 2016; 103: 1598–1607

  13. Jeremy A. Warren, Michael Love. Incisional Hernia Repair, Minimally Invasive Approaches. Surg Clin N Am 98 (2018) 537–559

  14. Bram Cornette, Dirk De Bacquer, Frederik Berrevoet.Component separation technique for giant incisional hernia: A systematic review. The American Journal of Surgery 215 (2018) 719-726

  15. Belyansky I, Daes J, Radu VG, Balasubramanian R, Reza Zahiri H, Weltz AS, Sibia US, Park A, Novitsky Y. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc. 2018 Mar;32(3):1525-1532. 

  • Black Instagram Icon

©2018 BY                                           PROUDLY CREATED WITH WIX.COM

logogNordkirurgiAS.png